慢病管理是降低疾病负担、提升全民健康素质、推进"健康南京"建设的关键抓手。今年7月，南京市玄武区玄武湖社区卫生服务中心通过专家组现场评估，获评南京市基层慢病筛防中心。

一站式服务 让居民家门口享受健康管理

玄武湖社区卫生服务中心整合全科、基本公卫、中医科等多科室资源，从慢性病规范化管理、并发症早筛早防、个性化签约健康服务多点发力。与传统慢病管理不同，中心依托原有家庭医生团队，在全科医师、公卫医师基础上，配备了中医师、运动处方师、营养师等多学科队伍。

居民不仅能够实现慢性病管理，还能通过个性化的营养处方与运动处方开具，享受从"接诊"到"健康管理"的全流程一体化服务。服务对象也不再仅限于已确诊慢病患者，肥胖、血脂异常等高危人群同样可以享受专业的健康管理服务。

个性化签约 让管理更精准高效

针对糖尿病前期以及血糖控制不佳的确诊糖尿病患者，中心开展个性化签约服务。通过为期16天的动态葡萄糖监测，由全科医生、营养管理师、运动处方师、公卫助理组成专项服务小组建立专属服务群。

居民在群内上传每日三餐情况，医务人员结合血糖数据给出饮食、运动实时指导。特别值得一提的是，夜间低血糖往往无症状，但其危害远大于短期高血糖。"糖管家"个性化签约服务不仅在于控糖管理，更能发现患者的隐藏风险，防患于未然。

先进技术助力 早筛早防显成效

在玄武湖慢病筛防中心，除了常规的开展眼底检查、尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）、大血管病变、周围神经病变的筛查外，肝脏弹性成像技术可谓是该中心的秘密武器。

副主任医师陆风文表示，肝脏弹性成像技术可精准判断脂肪肝、肝硬化病变程度。搭配人体成分检测，由运动处方师综合评估居民饮食、运动习惯，定制个性化营养、运动方案，为高危人群开展早期干预，从源头降低慢病发病风险。

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